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临沂市职工基本医疗保险门诊慢性病就诊报销结算流程(试行)





临沂市职工基本医疗保险门诊慢性病就诊报销结算流程(试行)


  第一条  本流程适用于全市职工门诊慢性病管理服务工作。
  第二条  确定职工门诊慢性病定点医疗机构。各级社会保险经办机构应按照“适度集中、就近便民”的原则,从现有职工基本医疗保险定点医疗机构中确定适合承担门诊慢性病管理服务工作的医疗机构,经双方协商一致,就职工门诊慢性病管理服务工作签订服务协议,并报市社会保险事业管理处备案。
  第三条  职工门诊慢性病鉴定要严格执行《临沂市职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定流程》标准。针对以下五个病种,每周集中鉴定办证一次。五个病种为: 1、恶性肿瘤门诊放化疗(含身体各部位恶性肿瘤、(非)霍奇金淋巴瘤、白血病、再生障碍性贫血);2、器官移植术后抗排异治疗;3、慢性肾衰竭CKD5期(尿毒症)透析治疗;4、心脑大血管支架植入术后抗栓治疗(有效期两年);5、肺结核(含结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核、骨结核等与结核相关的疾病,有效期两年)。
  第四条  就诊、报销
  职工门诊慢性病患者(以下简称参保患者)凭《临沂市职工门诊慢性病证》按现行规定享受门诊慢性病医疗待遇,起始日期以证件上慢性病病种的审批时间为准。
  (一)一个自然年度内,参保患者在门诊慢性病定点医疗机构中选择1家就诊,年度内不得变更。
  参保患者在选定的门诊慢性病定点医疗机构发生的符合支付范围的医疗费用实行即时报销。
  (二)经职工门诊慢性病定点医疗机构确认参保患者因病情需要转诊的,由其办理相关转诊手续。市内转外就诊的医疗机构为二级乙等以上医疗保险定点医疗机构;市外转外就诊的医疗机构为转入地三级乙等以上医疗保险定点医疗机构。
  参保患者发生的转诊门诊慢性病费用,由其选定的慢性病定点医疗机构代为报销并将费用明细上传对应的社保经办机构。患者凭转诊审批单、发票、处方、费用明细或门诊病历申请报销。
  (三)异地安置参保患者选定的异地基本医疗保险住院定点医疗机构为其门诊慢性病定点医疗机构。
  异地安置参保患者发生的门诊慢性病费用(含与慢性病病种密切相关的急诊门诊费用),由参保地社保经办机构指定的门诊慢性病定点医疗机构按规定代为报销并将费用明细上传对应的社保经办机构。患者凭发票、处方、费用明细或门诊病历申请报销。
  (四)参保患者发生的与慢性病病种密切相关的急诊门诊费用,由其选定的慢性病定点医疗机构代为报销并将费用明细上传对应的社保经办机构。患者凭急诊病历、发票申请报销。
  第五条  结算
  (一)实行年度统筹基金付费总额控制。由各县区社保经办机构根据上两个年度参保患者人均统筹基金支付额(含转诊门诊慢性病费用、与慢性病病种密切相关的急诊门诊费用)、上一年度末协议服务人数,确定本年度各定点医疗机构统筹基金付费总额控制指标,超支不补,结余留用。计算公式为:XX职工门诊慢性病定点医疗机构统筹基金支出控制总额指标=(上一年度本行政区域内人均统筹基金支付额*80%+再上一年度本行政区域内人均统筹基金支付额*20%)*上一年度末本定点协议服务人数。
  (二)将年度统筹基金付费总额平均分配到12个月,社保经办机构扣除5%保证金后,按月定额拨付。
  (三)年度内,定点医疗机构出现协议服务人数增减的,在年度结算时予以清算(表格附后)。
  第六条  参保患者因治疗恶性肿瘤使用纳入报销范围的靶向药物发生的费用,报销办法另行制定。
  第七条  本流程自2017年1月1日起执行。


统筹基金支付增减清算表(样表)


  第一条  本流程适用于全市职工门诊慢性病管理服务工作。
  第二条  确定职工门诊慢性病定点医疗机构。各级社会保险经办机构应按照“适度集中、就近便民”的原则,从现有职工基本医疗保险定点医疗机构中确定适合承担门诊慢性病管理服务工作的医疗机构,经双方协商一致,就职工门诊慢性病管理服务工作签订服务协议,并报市社会保险事业管理处备案。
  第三条  职工门诊慢性病鉴定要严格执行《临沂市职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定流程》标准。针对以下五个病种,每周集中鉴定办证一次。五个病种为: 1、恶性肿瘤门诊放化疗(含身体各部位恶性肿瘤、(非)霍奇金淋巴瘤、白血病、再生障碍性贫血);2、器官移植术后抗排异治疗;3、慢性肾衰竭CKD5期(尿毒症)透析治疗;4、心脑大血管支架植入术后抗栓治疗(有效期两年);5、肺结核(含结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核、骨结核等与结核相关的疾病,有效期两年)。
  第四条  就诊、报销
  职工门诊慢性病患者(以下简称参保患者)凭《临沂市职工门诊慢性病证》按现行规定享受门诊慢性病医疗待遇,起始日期以证件上慢性病病种的审批时间为准。
  (一)一个自然年度内,参保患者在门诊慢性病定点医疗机构中选择1家就诊,年度内不得变更。
  参保患者在选定的门诊慢性病定点医疗机构发生的符合支付范围的医疗费用实行即时报销。
  (二)经职工门诊慢性病定点医疗机构确认参保患者因病情需要转诊的,由其办理相关转诊手续。市内转外就诊的医疗机构为二级乙等以上医疗保险定点医疗机构;市外转外就诊的医疗机构为转入地三级乙等以上医疗保险定点医疗机构。
  参保患者发生的转诊门诊慢性病费用,由其选定的慢性病定点医疗机构代为报销并将费用明细上传对应的社保经办机构。患者凭转诊审批单、发票、处方、费用明细或门诊病历申请报销。
  (三)异地安置参保患者选定的异地基本医疗保险住院定点医疗机构为其门诊慢性病定点医疗机构。
  异地安置参保患者发生的门诊慢性病费用(含与慢性病病种密切相关的急诊门诊费用),由参保地社保经办机构指定的门诊慢性病定点医疗机构按规定代为报销并将费用明细上传对应的社保经办机构。患者凭发票、处方、费用明细或门诊病历申请报销。
  (四)参保患者发生的与慢性病病种密切相关的急诊门诊费用,由其选定的慢性病定点医疗机构代为报销并将费用明细上传对应的社保经办机构。患者凭急诊病历、发票申请报销。
  第五条  结算
  (一)实行年度统筹基金付费总额控制。由各县区社保经办机构根据上两个年度参保患者人均统筹基金支付额(含转诊门诊慢性病费用、与慢性病病种密切相关的急诊门诊费用)、上一年度末协议服务人数,确定本年度各定点医疗机构统筹基金付费总额控制指标,超支不补,结余留用。计算公式为:XX职工门诊慢性病定点医疗机构统筹基金支出控制总额指标=(上一年度本行政区域内人均统筹基金支付额*80%+再上一年度本行政区域内人均统筹基金支付额*20%)*上一年度末本定点协议服务人数。
  (二)将年度统筹基金付费总额平均分配到12个月,社保经办机构扣除5%保证金后,按月定额拨付。
  (三)年度内,定点医疗机构出现协议服务人数增减的,在年度结算时予以清算(表格附后)。
  第六条  参保患者因治疗恶性肿瘤使用纳入报销范围的靶向药物发生的费用,报销办法另行制定。
  第七条  本流程自2017年1月1日起执行。



统筹基金支付增减清算表(样表)